Ansøgningformular

Fornavn

Efternavn

Adresse

CPR nummer (Dit fulde CPR - Alle cifre)

Telefon

E-mail

Din egen læges navn?

Din egen læges adresse og by?

Hvor skete din behandlingsskade - Hvilket sygehus, læge eller terapeut?

Hvor skete din behandlingsskade - Hvilken sygehus afdeling?

Hvornår skete din behandlingsskade?

Hvornår fik du mistanke om at der var sket en behandlingsskade?

Beskriv din behandlingsskade med egne ord

Evt. upload dokument der beskriver din behandlingsskade

Upload dokument

Jeg giver hermed samtykke til, at Behandlingsskadehjælp må behandle mine oplysninger og vurdere om jeg evt. kan opnå estatning.

Jeg har læst, forstået og accepterer jeres prisblad og forretningsbetingelser her

Tak for din indsendelse! Vi kontakter dig hurtigst muligt

Vi har sendt dig en kvitteringsmail. Husk at checke dit spam-filter hvis du ikke har modtaget emailen.

Hvis vi ikke mener, at vi kan bidrage til at optimere dine muligheder for at opnå erstatning, får du besked herpå. Du kan herefter altid selv ansøge om erstatning direkte hos Patienterstatningen (www.pebl.dk)
Har du haft kendskab til din skade i mere end 3 år fra skadesdatoen, kan vi ikke hjælpe dig
Hvis din skade er sket for mere end 10 år siden, kan vi ikke hjælpe dig
Vi kan kun hjælpe dig med en behandlingsskade eller lægemiddelskade. Vi kan ikke hjælpe dig hvis det er en ulykke eller en arbejdsskade som du har været udsat for
(medmindre du er opereret for denne ulykke eller arbejdsskade og i forbindelse hermed har fået en yderligere skade i form af en behandlingsskade/forsinket behandling olign.)